결 석 계

결재	교무	원감	원장
		전결

반   명 :

성   명 :

다음과 같은 사유로 결석(하고자, 하였으므로) 이에 결석계를 제출합니다.

□ 기 간	년 월 일부터
	년 월 일까지 ( 일간)
□ 결석내용	(병명 또는 사유)
□ 증명서류	㈎ 의사진단서 또는 의견서[소견서, 진료 확인서 등] ( ) ㈏ 병원처방전 또는 약봉투 ( ) ㈐ 기타 ( )
□ 증명서류 처리방법	회수요청( ), 파쇄요청( )

20    년     월     일

보호자(법정대리인) :                (인)

광안유치원장 귀하

담임교사 확인서

위 신고 내용이 사실과 틀림없음을 확인함.

□ 결석종류 :  질병 (    ),  무단 (    ),  기타 (    ),  인정 (    )

□ 증명서류 : 진단서, 의견서, 처방전, 기타(             ), 없음

□ 기타확인 : ▪전화 연락 (     )  ▪가정 방문 (     )  ▪ 기타 (       )

(     월    일    시    대화자(학생과의 관계):                 )

20    년     월     일

학급 담임 :                (인)